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Are you seeking information about PATCH for yourself or on behalf of someone else (e.g., your child)?
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I'm looking for myself
On behalf of someone else
Your relationship to the person seeking services
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Parent
Self
Other
If Other, please specify
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First Name of person seeking services
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Last Name of person seeking services
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Age of person seeking services
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Date of Birth of person seeking services
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Today M-D-Y
Gender identity of person seeking services
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For race, how does the person seeking services identify? You may choose more than one:
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If you chose "prefer to self-describe" for race, please specifiy
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Does the person seeking services identify as Hispanic or Latino/a/e?
* must provide value
Yes
No
Unknown
Prefer not to say
Insurance: Do you have Philadelphia-based Medicaid as your primary insurance type or behavioral health insurance for UPenn employees?
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No
Yes
Date of birth of insurance policyholder
* must provide value
Today M-D-Y
Insurance policyholder
* must provide value
Insurance provider (e.g., Keystone First, United Health, Quest behavioral health)
* must provide value
If you have MEDICAID:
Please provide the 10-digit state insurance ID number of the person seeking services (does not include letters)
If you have PENN behavioral health:
Please provide your insurance ID on your card
* must provide value
We unfortunately do not take private insurance at this time. You may be able to get reimbursements through your insurance company for out of network service. If you are interested, SELECT YES if you agree to being contacted about private pay options.
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No
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How did you hear about PATCH?
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Who has custody over the person seeking services?
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Biological Mother
Biological Father
Joint Custody
Other
Marital Status
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If OTHER, please specify
* must provide value
Please describe your concerns/reasons for seeking treatment
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What type of appointment would you prefer?
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In-person
Virtual
Either virtual or in-person
Would you like to answer a few questions regarding your child's symptoms? This information is not required but providing this information will allow us to process your request quickly and efficiently.
* must provide value
No
Yes
Has your child had any mental health intervention in the past? If so, please check all that apply:
If YES to INPATIENT, please explain
If YES to OUTPATIENT, please explain
If YES to PARTIAL PROGRAM, please explain
If YES to MEDICATION MANAGEMENT, please explain
If YES to OTHER, please explain
Has your child been previously diagnosed with a psychiatric disorder?
If OTHER ANXIETY, specify
If OTHER NON-ANXIETY, specify
Is your child currently taking any psychiatric medications?
Please list the name and dosage for all PSYCHIATRIC medications.
No
Yes
Does your child worry more than other kids their age?
No
Yes
Does your child get upset, cry, or beg for you to stay home if you plan to go somewhere without them?
No
Yes
Does your child have a good group of friends that they're able to hang out with both in and out of school?
No
Yes
Does your child worry a lot about friends liking them or embarrassing themselves in front of others?
No
Yes
Is your child refusing to go to school?
No
Yes
If so, how long have they been out of school? (e.g., days, weeks, months)
If so, how long has the school refusal been happening? (e.g., days, weeks, months)
Is your child currently being home-schooled or are they attending classes virtually?
No
Yes
Does the child refuse to speak in certain situations?
No
Yes
Does your child report experiencing intrusive thoughts or do they display ritualistic or repetitive behaviors?
No
Yes
How much time per day or per week does your child spend obsessing (i.e., experiencing intrusive thoughts)?
How much time per day or per week does your child spend performing compulsions (i.e., performing ritualistic or repetitive behaviors)?
Is your child displaying any of the following symptoms: withdrawing, isolating self, frequent crying, lack of energy, hopelessness, or sleep issues?
No
Yes
Are you specifically seeking treatment to help your child cope with a traumatic experience?
No
Yes
Does your child display negative, hostile and defiant behavior?
No
Yes
Does your child actively refuse to comply with adult direction and requests?
No
Yes
Are you hoping to get support related to managing tics or hair pulling behaviors?
No
Yes
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Su número de teléfono
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¿Podemos dejarle un mensaje detallado en este número?
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Su dirección (calle, apt/suite, ciudad, estado, código postal)
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¿Está buscando información sobre PATCH para usted mismo o para otra persona (por ejemplo, su hijo/a)?
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Estoy buscando para mí mismo
Es para otra persona
Su relación con la persona que busca servicios
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Padre/madre
Yo mismo
Otro
Si la respuesta es OTRO, por favor especifique
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Primer nombre de la persona que busca servicios
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Apellido de la persona que busca servicios
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Edad de la persona que busca servicios
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Fecha de nacimiento de la persona que busca servicios
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Today M-D-Y
Identidad de género de la persona que busca servicios
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¿En cuanto a la raza, cómo se identifica la persona que busca servicios?
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Si elige "prefiero autodescribirse" para la raza, especifique:
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¿La persona que busca servicios se identifica como Hispano/a/e o Latino/a/e?
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Prefiero no decirlo
Seguro: ¿Tiene Medicaid con sede en Filadelfia como su tipo de seguro principal o un seguro de salud mental para empleados de la Universidad de Pensilvania?
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No
Sí
Fecha de nacimiento del titular de la póliza de seguro
* must provide value
Today M-D-Y
Titular de la póliza de seguro
* must provide value
Proveedor de seguro (por ejemplo, Keystone First, United Health, Quest Behavioral Health)
* must provide value
Si tiene MEDICAID: Por favor proporcione el número de identificación (ID) de 10 dígitos del seguro estatal de la persona que busca servicios (sin incluir letras) Si usted tiene PENN Behavioral Health: Por favor proporcione el número de identificación (ID) que se encuentra en su tarjeta del seguro
* must provide value
Lamentablemente, en este momento no aceptamos seguros privados. Es posible que pueda obtener algún reembolso a través de su compañía de seguro por servicios fuera de la red. Si está interesado, SELECCIONE SÍ si está de acuerdo en ser contactado para obtener información acerca de opciones de pago privado.
* must provide value
No
Sí
¿Cómo se enteró de PATCH?
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¿Quién tiene la custodia de la persona que busca servicios?
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Madre biológica
Padre biológico
Custodia compartida
Otro
Estado civil
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Si la respuesta es OTRO, por favor especifique
* must provide value
Por favor describa sus preocupaciones/razones para buscar tratamiento
* must provide value
¿Qué tipo de cita prefiere?
* must provide value
En persona
Virtual
Ya sea virtual o en persona
¿Le gustaría responder algunas preguntas sobre los síntomas de su hijo(a)? Esta información no es obligatoria, pero proporcionarla nos permitirá procesar su solicitud de una manera rápida y eficiente.
* must provide value
No
Sí
¿Ha recibido su hijo(a) alguna intervención de salud mental en el pasado?
Si la respuesta es SÍ para HOSPITALIZACIÓN, por favor explique
Si la respuesta es SÍ para TRATAMIENTO AMBULATORIO, por favor explique
Si la respuesta es SÍ para PROGRAMA PARCIAL, por favor explique
Si la respuesta es SÍ para MEDICACIÓN, por favor explique
Si la respuesta es SÍ para OTRO, por favor explique
¿Ha sido su hijo(a) diagnosticado previamente con un trastorno psiquiátrico?
Si es OTRO TRASTORNO DE ANSIEDAD, especifique
Si es OTRO, NO RELACIONADO CON LA ANSIEDAD, especifique
¿Su hijo(a) está tomando actualmente algún medicamento psiquiátrico?
Por favor, liste el nombre y la dosis de todos los medicamentos PSIQUIÁTRICOS.
No
Sí
¿Su hijo(a) se preocupa más que otros niños de su edad?
No
Yes
¿Su hijo(a) se molesta, llora o le ruega que se quede en casa si planea ir a algún lugar sin él/ella?
No
Yes
¿Su hijo(a) tiene un buen grupo de amigos tanto dentro como fuera de la escuela con los que puede salir?
No
Yes
¿Su hijo(a)se preocupa mucho por caerle bien sus amigos o por hacer el ridículo frente a los demás?
No
Yes
¿Su hijo(a) se niega a ir a la escuela?
No
Yes
En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo ha estado fuera de la escuela? (por ejemplo, días, semanas, meses)
En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo lleva negándose a asistir a la escuela? (por ejemplo, días, semanas, meses
¿Su hijo(a) recibe actualmente educación en el hogar o asiste a clases de forma virtual?
No
Yes
¿Su hijo(a) se niega a hablar en ciertas situaciones?
No
Yes
¿Su hijo(a) informa experimentar pensamientos no deseados o intrusivos o muestra comportamientos rituales o repetitivos?
No
Yes
¿Cuánto tiempo al día o a la semana pasa su hijo(a) obsesionándose (es decir, experimentando pensamientos no deseados o intrusivos)?
¿Cuánto tiempo al día o a la semana pasa su hijo(a) realizando compulsiones (es decir, llevando a cabo comportamientos rituales o repetitivos)?
¿Su hijo(a) presenta alguno de los siguientes síntomas: retraimiento, aislamiento, llanto frecuente, falta de energía, desesperanza o problemas para dormir?
No
Yes
¿Está buscando tratamiento específicamente para ayudar a su hijo(a) a sobrellevar una experiencia traumática?
No
Yes
¿Su hijo(a) muestra comportamiento negativo, hostil y desafiante?
No
Yes
¿Su hijo(a) se niega activamente a cumplir con las indicaciones y solicitudes de los adultos?
No
Yes
¿Está buscando apoyo relacionado con el manejo de tics o comportamientos de arrancarse el cabello?
No
Yes
En caso afirmativo, por favor explique